在成功購買會藉之後，以下是一份簡單問卷，可以讓自己更了解身體狀況，亦有助我們更適切的為您提供不同的健康資訊! 問卷的最後亦可讓您揀選會藉中所包含的茶包款式(四款當中可款其中三款)，請幫忙填寫，謝謝! 基本資料 1. 出生年份及月份: 2. 性別 男 女 3. (只供女性) 是否現正懷孕 ? 是 否 4. (只供女性) 曾否於懷孕期間高血壓? 是 否 不適用 5. 族裔 黑人 白人 南亞裔 東亞裔 東南亞裔 阿拉伯裔 混血 其他 6. 自己申報重量 (公斤) 7. 自己申報高度 (米) 8. 出生時體重(公斤) (注意: 如"不知道", 請留空此欄) 姓名 電話號碼 電郵地址(如有) 社交習慣 1. 有否使用煙草 ? 有 曾經但現在沒有 無 2. 有否攝取酒精習慣 ? 沒有或極少 每月1-3次 每星期1-6次 每天 3. 有否每週進行最少150分鐘中等強度或75分鐘劇烈強度運動 ? 有 無 4. 教育程度 從未接受教育 小學或以下 中學 大專或以上 病歷 1. 有否被醫護人員診斷為高血壓 ? (懷孕期間除外) 有 無 2. 有否現正接受高血壓治療 ? (如答案為"有", 請填寫 2a 至 2g 問題) 有 無 不知道 2a. 確診時年齡 2b. 你有多少類高血壓藥物 ? 1 2 3 4 5 或以上 不知道 2c. 你在何處獲配血壓藥? 公營 私營 自行購買 不知道 2d. 你是否定時服用血壓藥 ? (如回答「否」，請填寫 2d-1 為什麼 ?) 是 否 2d-1. 為什麼不定時服用血壓藥? 費用太貴 難以取得藥物 副作用 只在有需要時才服用 認為另類療法較可取 忘記服藥 2e. 有否服用他汀類藥物 ? 有 無 不知道 2f. 有否服用亞士匹靈 ? 有 無 不知道 2g. 有否服用華法林或口服抗凝血藥 (薄血藥) ? 有 無 不知道 3. 有否糖尿病病史 ? 有 無 不知道 4. 曾否心臟病發 ? 有 無 不知道 5. 曾否中風 ? 有 無 不知道 6. 有否心臟衰竭 ? 有 無 不知道 7. 有否心律不正 ? 有 無 不知道 8. 有否心房顫動 ? 有 無 不知道 9. (只供女性) 是否現正服用避孕藥 ? 是 否 10. (只供女性) 是否現正接受荷爾蒙補充療法 ? 是 否 新冠肺炎有關 1. 曾否獲確診新冠肺炎 ? (如回答有, 請填寫 1a 至 1b 問題) 有 無 1a. 何時確診? 0-3個月前 3-6個月前 6-9個月前 9-12個月前 超過12個月前 1b. 病徵維持多久? 0-3個月前 3-6個月前 6-9個月前 9-12個月前 超過12個月前 2. 你有否接種新冠肺炎疫苗 ? (如回答有, 請填寫 2a 問題) 有 無 2a. 接種次數 3. 你的血壓治療如何受新冠肺炎影響 ? 沒有或不適用 無法取得藥物 轉藥 加藥 首次開始藥物治療 停藥 血壓量度紀錄填寫血壓數據紀錄將有助我們更精準分析閣下身體情況。 你可直接在下方填寫最近血壓紀錄，或下載HealthCap 拍健應用程式，紀錄血壓數據。iPhone 用家：https://apps.apple.com/hk/app/healthcap-%E6%8B%8D%E5%81%A5/id1456738545?l=zh Android 用家： https://play.google.com/store/apps/details?id=healthcap.DH08082018 甚麼是HealthCap 拍健？HealthCap 拍健是全港首個利用手機拍攝功能記錄健康數據的流動應用程式，為香港健康科技公司@智能健DeepHealth所研發。拍健旨在為普羅大眾及醫護人員提供一個低成本的健康管理平台，鼓勵人們多量度和記錄血壓，關注自身血壓健康，以預防心血管疾病。 1. 上次量度血壓時間 不曾量度血壓 12個月以前 過去12個月內 2. 曾否參與五月血壓量度月 (MMM)活動 ? 有 無 3. 現正是否空腹狀態? 是 否 4. 血壓量度地點 醫院或診所 藥房 工作地方 其他公眾地方 (室內) 其他公眾地方 (戶外) 家中 其他 5. 血壓計型號 歐姆龍 其他 第一次量血壓 6a. 上壓 (mmHg) 6b. 下壓 (mmHg) 6c. 心率 (bpm) 6d. 心律正常 是 否 第二次量血壓 7a. 上壓 (mmHg) 7b. 下壓 (mmHg) 7c. 心率 (bpm) 7d. 心律正常 是 否 第三次量血壓 8a. 上壓 (mmHg) 8b. 下壓 (mmHg) 8c. 心率 (bpm) 8d. 心律正常 是 否 我已讀過受試者須知，清楚這項研究的目的及方法、此研究的好處、壞處及其風險，並在此同意參與以上研究。有關資料將會保密。我根據自己的意願同意參與此項研究，我知道我可隨時退出這項研究，而不會對我有任何影響。 請選擇第一款茶葉 會員計劃中包含三款茶葉，你可以於以下四款中選擇三款，一款為一包 (最少選擇兩款，不可全部選同一款) 蕎麥綠茶 – 排毒. 消脂抗老 桂花烏龍 – 舒壓. 解膩養顏 陳皮普洱 – 理氣. 調節腸胃 杞子紅茶 – 養血. 補氣寧神 請選擇第二款茶葉 會員計劃中包含三款茶葉，你可以於以下四款中選擇三款，一款為一包 (最少選擇兩款，不可全部選同一款) 蕎麥綠茶 – 排毒. 消脂抗老 桂花烏龍 – 舒壓. 解膩養顏 陳皮普洱 – 理氣. 調節腸胃 杞子紅茶 – 養血. 補氣寧神 請選擇第三款茶葉 會員計劃中包含三款茶葉，你可以於以下四款中選擇三款，一款為一包 (最少選擇兩款，不可全部選同一款) 蕎麥綠茶 – 排毒. 消脂抗老 桂花烏龍 – 舒壓. 解膩養顏 陳皮普洱 – 理氣. 調節腸胃 杞子紅茶 – 養血. 補氣寧神 Please fill in the comment box below. Time's up
